河 北 农 业 大 学
教 学 仪 器 设 备 维 修 申 请 表
单位名称： 报修时间： 年 月 日
设备名称 |
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设备型号 |
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所在实验室 |
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购置时间 |
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购置价格 |
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报修人 |
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设备承担 实验课程 |
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联系方式 |
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故障现象 及损坏原因 |
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预计更换（维修）配件清单 (配件价格需包含人工及安装等相关费用) |
配件名称 |
数量 |
单价 |
总价 |
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学院 意见 |
签字： 盖章：
日期： |
教务处意见
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签字：
日期： |
1.此表格需报修单位领导签字并加盖单位公章交教务处301审核。
2.经教务处领导审核同意后报修单位自行维修，报账时到教务处301进行登记。
